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| Kundendaten: |
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| Name / Vorname * |
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| Tel.:
erreichbar |
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| Beruf / Firma
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| e-mail
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| Versicherungsort
Hauptgebäude: |
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| Postleitzahl
des Objektes |
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| Ort
des Objektes |
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| Bauweise: |
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| Keller: |
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| Wohnebenen: |
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| verbaute
Fläche: |
in m2
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| Wohnraumabsicherung: |
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| Ständig
bewohnt: |
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| Versicherungsort
Nebengebäude: |
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| Bauweise: |
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| Keller: |
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| Wohnebenen: |
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| verbaute
Fläche: |
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| gewünschter
Deckungsumfang: |
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| Deckungsumfang
1: |
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| Deckungsumfang
2: |
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| Deckungsumfang
3: |
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| Deckungsumfang
4: |
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| Zahlweise: |
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| Bemerkungen
/ Fragen: |
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