<zurück
Versicherungsnehmer FZG 1:
Name / Vorname *
Tel.: erreichbar
e-mail *
Versicherungsanstalt *
Polizzennummer *
Fahrzeuglenker FZG 1:
Name / Vorname *
Geb. Datum: TT.MM.JJJJ: *
e-mail *
Führerscheinnummer: *
ausgestellt von Behörde:*
Ausstellungsdatum: *
Daten Fahrzeug 1:
Kennzeichen *
Marke / Type: *
Fahrgestellnummer: *
Baujahr: *
km Stand: *
Rechtsschutz versichert: / Pol. Nr.: *
Versicherungsnehmer FZG 2:
Name / Vorname *
Tel.: erreichbar
e-mail *
Versicherungsanstalt *
Polizzennummer *
Fahrzeuglenker FZG 2:
Name / Vorname *
Geb. Datum: TT.MM.JJJJ: *
e-mail *
Führerscheinnummer: *
ausgestellt von Behörde:*
Ausstellungsdatum: *
Daten Fahrzeug 2:
Kennzeichen *
Marke / Type: *
Fahrgestellnummer: *
Baujahr: *
km Stand: *
Rechtsschutz versichert: / Pol. Nr.: *
Angaben über das Schadenereignis:
Unfalldatum: TT.MM.JJJJ: *
Uhrzeit: *
Unfallort: *
Personenschaden: *
behördliche Aufnahme: *
Polizei(Gendarmerie) in: *
genaue Schilderung des Unfallherganges: *

eventuell eine Skizze extra anfertigen und per Fax an +43/2233/7808/18

 
Beschreibung der Fahrzeugschäden für Fahrzeug 1: *
Beschreibung der Fahrzeugschäden für Fahrzeug 2: *
Anfang

* Felder bitte unbedingt ausfüllen

 Ihre Daten werden vertraulich behandelt, nicht an dritte Personen weitergegeben und nur für die Offerteerstellung verwendet.