<zurück

Versicherungsnehmer:
Name / Vorname *
Tel.: erreichbar
e-mail *
Versicherungsanstalt *
Polizzennummer *
Angaben über das Schadenereignis:
Schadendatum: TT.MM.JJJJ: *
Uhrzeit: *
detaillierte Schilderung des Problems: *
Anfang

* Felder bitte unbedingt ausfüllen

Ihre Daten werden vertraulich behandelt, nicht an dritte Personen weitergegeben und nur für die Schadensmeldung verwendet.