<
zurück
Versicherungsnehmer:
Name / Vorname
*
Tel.: erreichbar
e-mail
*
Versicherungsanstalt
*
Hannover
Gerling
Uniqa
Wr. Städtische
Merkur
Wüstenrot
Axa Nordstern
Interunfall
Erste Allgemeine
VVD
Die Niederösterreichische
DAS
VAV
Polizzennummer
*
versicherte verunfallte Person:
Name / Vorname
*
Tel.: erreichbar
e-mail
*
Versicherungsanstalt
*
Hannover
Gerling
Uniqa
Wr. Städtische
Merkur
Wüstenrot
Axa Nordstern
Interunfall
Erste Allgemeine
VVD
Die Niederösterreichische
DAS
VAV
Polizzennummer
*
Angaben über das Schadenereignis:
Schadendatum: TT.MM.JJJJ:
*
Uhrzeit:
*
Schadenort:
*
behördliche Aufnahme:
Nein
Ja
Polizei(Gendarmerie) in:
Polizei(Gendarmerie) am TT.MM.JJJJ:
detaillierte Schilderung des Unfalls:
*
Anfang
* Felder bitte unbedingt ausfüllen
Ihre Daten werden vertraulich behandelt, nicht an dritte Personen weitergegeben und nur für die Schadensmeldung verwendet.